Condición
No Unión del Escafoides
Una fractura del escafoides que no ha sanado. Sin tratamiento, conduce a artritis de la muñeca. El tratamiento depende de dónde está la no unión y si el hueso ha perdido su irrigación sanguínea.
Illustration © American Society for Surgery of the Hand
¿Qué es una no unión del escafoides?
Una fractura del escafoides que no sana en aproximadamente seis meses se llama no unión. Algunas no uniones ocurren porque la lesión nunca se reconoció como una fractura del escafoides y se trató como una simple "muñeca esguinzada". Otras ocurren a pesar de un tratamiento temprano correcto, porque el escafoides tiene una irrigación sanguínea inusualmente frágil. Los vasos sanguíneos del hueso entran por el extremo del lado del pulgar, por lo que el extremo del lado de la muñeca (el polo proximal) depende del flujo que viaja a través de la fractura. Cuando la fractura corta ese flujo, el fragmento proximal puede perder por completo su irrigación sanguínea — una condición llamada necrosis avascular.
Una no unión del escafoides es un problema distinto al de una fractura nueva del escafoides. El hueso a menudo se ha desplazado a una posición doblada (llamada "deformidad en joroba"), el cartílago circundante puede estar empezando a desgastarse, y los métodos de curación ordinarios ya no funcionan. Sin tratamiento, una no unión casi siempre conduce a un patrón predecible de artritis de la muñeca a lo largo de los años.
Síntomas comunes
- Dolor en la muñeca en el lado del pulgar que nunca desapareció por completo después de una lesión antigua
- Agarre débil o dolor al empujarse para levantarse de una silla
- Chasquidos o enganche en la muñeca
- Pérdida de movimiento de la muñeca, especialmente al extenderla hacia atrás
- A veces sin síntomas en absoluto — la no unión se encuentra en una radiografía tomada por otra razón
¿Por qué ocurre?
- Una fractura no diagnosticada o tratada tarde. Las fracturas del escafoides a menudo se descartan como "esguinces" y pueden ser invisibles en radiografías tempranas. Semanas o meses de uso sin un yeso impiden la curación.
- Localización de la fractura. Las roturas cerca del extremo del lado de la muñeca del escafoides (el polo proximal) sanan lentamente porque la sangre tiene que cruzar la fractura para llegar a ese fragmento. Estas son las fracturas con más probabilidad de fallar incluso con tratamiento correcto.
- Desplazamiento. Una fractura desplazada o angulada tiene mucha menor probabilidad de sanar solo con un yeso.
- Fumar. La nicotina estrecha los vasos sanguíneos pequeños y es uno de los factores de riesgo modificables más fuertes para una no unión.
- Otros factores. La diabetes, el uso crónico de esteroides y la mala nutrición retrasan la curación ósea.
Opciones de tratamiento
La operación adecuada depende de tres preguntas: dónde está la no unión en el escafoides, si la pieza proximal todavía tiene irrigación sanguínea, y si la muñeca ha comenzado a desarrollar artritis. Se utilizan una resonancia magnética (MRI) y a veces una tomografía computarizada (CT) para aclarar esto.
Tratamiento no quirúrgico
La cirugía no siempre es necesaria. Algunas no uniones antiguas e indoloras descubiertas de manera incidental pueden observarse. La modificación de actividades, el uso de férulas y los antiinflamatorios pueden controlar los síntomas en pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos. Estas opciones no sanarán el hueso, pero pueden ser la elección correcta en pacientes seleccionados.
Tratamiento quirúrgico — sanar el hueso
- Injerto óseo no vascularizado con fijación por tornillo o placa. Para muchas no uniones con irrigación sanguínea preservada, se coloca un injerto de hueso tomado del radio distal o de la cadera en el sitio de la no unión y el escafoides se fija con un pequeño tornillo o, en algunos casos, una pequeña placa. Es una operación confiable y bien establecida, y es la elección correcta para la mayoría de las no uniones estándar.
- Colgajo óseo vascularizado local (pediculado). Se toma un pequeño fragmento de hueso del radio distal con sus propios vasos sanguíneos todavía conectados y se rota hacia el sitio de la no unión. Como el colgajo nunca deja el antebrazo, no se necesita microcirugía. Es una buena opción para no uniones seleccionadas, particularmente en la cintura o el polo distal del escafoides cuando el polo proximal aún tiene una irrigación sanguínea razonable.
- Colgajo óseo vascularizado de la rodilla (colgajo libre). Cuando el polo proximal ha perdido su irrigación sanguínea, o cuando una operación previa ha fallado, a menudo se necesita un colgajo óseo con sus propios vasos sanguíneos. Se toma un pequeño fragmento de hueso del lado interno de la rodilla y se conecta bajo el microscopio a los vasos sanguíneos en la muñeca. Se utilizan dos colgajos diferentes según dónde esté la no unión:
- Colgajo MFC (cóndilo femoral medial) — usado para no uniones en la cintura o el cuerpo del escafoides. El colgajo MFC aporta hueso vivo y sus propios vasos sanguíneos al sitio de la no unión.
- Colgajo MFT (tróclea femoral medial) — usado para no uniones del polo proximal con necrosis avascular. El MFT se toma de la parte cubierta de cartílago de la rodilla, por lo que restaura tanto hueso vivo como una nueva superficie articular.
Tratamiento quirúrgico — cuando la muñeca ya está artrítica
Si la muñeca ya ha desarrollado artritis avanzada por una no unión de larga data, reconstruir el escafoides ya no ayuda. Las operaciones de rescate alivian el dolor cambiando cómo se mueve la muñeca. Estas incluyen la carpectomía de la fila proximal (extracción de la fila de huesos pequeños que incluye el escafoides) y la fusión parcial de la muñeca. Cuál se adapta mejor depende del patrón de artritis.
No toda no unión del escafoides necesita un colgajo óseo vascularizado — un injerto estándar no vascularizado es la elección correcta para muchos pacientes, y para la artritis avanzada un procedimiento de rescate da mejor función a largo plazo. Sin embargo, para no uniones del polo proximal con necrosis avascular, o para cirugías previas fallidas, los colgajos óseos vascularizados de la rodilla (MFC y MFT) pueden ser la diferencia entre sanar el escafoides y perderlo. Estas son reconstrucciones especializadas que se realizan en solo un pequeño número de consultas de cirugía de la mano. El Dr. Barrera tiene formación de fellowship en estas técnicas y las ofrece cuando son la opción adecuada para la lesión.
Qué esperar en su visita
El Dr. Barrera revisará su historia, examinará su muñeca y mirará cualquier radiografía previa que tenga. A menudo se necesitan imágenes adicionales — generalmente una MRI para evaluar la irrigación sanguínea del fragmento proximal, y a veces una CT para mirar la forma del hueso y la artritis temprana — para decidir la mejor operación. Saldrá de la visita con un plan claro y una discusión franca de lo que cada opción de tratamiento puede y no puede hacer.
Llame al consultorio si el dolor de muñeca después de una lesión antigua ha sido ignorado y está interfiriendo con el trabajo o el sueño, si la fuerza de agarre ha caído repentinamente, o si una cirugía previa de muñeca por una fractura del escafoides no se ha sentido bien. El tratamiento más temprano de una no unión da más opciones y una mejor oportunidad de salvar la articulación.
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